STJ decide que planos de saúde podem recusar atendimentos

A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu hoje (8) que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), deve ser taxativa. O entendimento é considerado mais restritivo, e permite que os convênios médicos rejeitem procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovada pela agência.

O julgamento discutiu se o rol da ANS deve ser exemplificativo (mais amplo, permitindo a entrada de novos tratamentos) ou taxativo (restrito, sem possibilidade de mudança até nova atualização da lista).

A decisão pelo rol taxativo, em tese, ainda cabe recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal), , desde que seja apresentada uma questão constitucional relacionada ao tema.

Ao todo, foram seis votos a favor do rol taxativo: o relator, ministro Luis Felipe Salomão, os ministros Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e a ministra Isabel Gallotti.

Na ala derrotada, em defesa do rol exemplificativo, ficaram somente três ministros: Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Mauro Ribeiro.

EXCEÇÕES

O ministro Villas Bôas Cueva foi o primeiro a votar nesta sessão e se posicionou a favor do rol taxativo. O ministro fixa que a operadora não é obrigada a arcar com tratamento que não conste na lista fixada pela ANS se outro procedimento similar já esteja no rol.

Segundo Cueva, o rol taxativo garante mais segurança jurídica e evita grandes reajustes, uma vez que a sinistralidade será mais previsível para as operadoras. "O estabelecimento de um rol mínimo obrigatório permite previsibilidade para cálculos embasadores de mensalidades aptas a manter em média e longo prazo planos de saúde sustentáveis, pois a alta exagerada de preço provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo as coletividades de usuários da saúde pública a pressionar ainda mais o SUS", disse.

O ministro, porém, ressaltou que o fato de o rol ser taxativo não significa que a lista será absoluta e inflexível. Em voto, Cueva destacou possíveis exceções: o paciente poderá, individualmente, pedir um aditivo no contrato do plano para ampliar a cobertura caso deseje um tratamento específico.

Nos casos em que não houver substituto do procedimento médico necessário, o tratamento poderá ser incluído na cobertura excepcionalmente, desde que não tenha sido indeferido pela ANS anteriormente, se tenha comprovação médica do tratamento e se tenha a recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

"A ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol e suas atualizações não implica exclusão tácita da cobertura contratual", disse.

Esses critérios foram incorporados à tese defendida pelo ministro Luis Felipe Salomão, que defendeu o rol taxativo no ano passado. Os ministros Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e a ministra Isabel Gallotti seguiram o mesmo entendimento dos colegas.

Após o voto de Villas Bôas Cueva, a ministra Nancy Andrighi, que votou em fevereiro, pediu a palavra para um aditamento e saiu em defesa do rol exemplificativo, mais amplo. Para ela, a lista mais aberta não significa a inclusão automática de todo e qualquer procedimento.

"A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento deve ser sempre verificada caso a caso, e será reconhecida quando demonstrada a efetiva necessidade e imprescindibilidade do tratamento, sem prejuízo que a operadora faça prova em sentido contrário", disse a ministra.

VIDAS AMEAÇADAS

Acompanhado de perto pelas operadoras de saúde e por movimentos sociais, o julgamento do rol da ANS foi um dos casos que colocam o STJ sob pressão neste semestre. Em fevereiro, quando a discussão foi retomada pela primeira vez, um grupo de mais de cem pessoas se acorrentou em frente à grade do tribunal contra eventual decisão que tornasse o rol taxativo.

Nesta quarta (8), manifestantes estiveram no local com faixas em defesa do rol exemplificativo. A jornalista Andréa Werner, mãe de um garoto autista e fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, voltado para mães de crianças com deficiência, esteve na organização dos atos e disse que, com a decisão do STJ, planos de saúde já trabalham para derrubar decisões que antes eram favoráveis à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.

“Essa decisão vai matar pessoas. Vai deixar pessoas com deficiências, doenças graves, doenças raras desatendidas. E se bobear, os planos vão cobrar ressarcimento das pessoas de tudo que já pagaram até agora. É uma tragédia gigante que se abateu neste país hoje e espero que todo mundo esteja bem ciente disso", disse Andréa Werner.

 

Da Redação (com UOL)

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